江蘇醫(yī)保重大改革：以后看病按病種付費(fèi)

近日，江蘇省政府辦公廳出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見(jiàn)》，明確江蘇省將全面推行總額控制下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點(diǎn)推行住院、門診大病按病種付費(fèi)，完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。

怎么理解按病種付費(fèi)？

就是對(duì)治療實(shí)行“一口價(jià)”

按病種付費(fèi)指的是對(duì)納入單一病種付費(fèi)的疾病治療項(xiàng)目實(shí)行“一口價(jià)”，社保機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用。

舉個(gè)例子↓

例如，按照江蘇規(guī)定，日間手術(shù)的乳腺良性腫物切除術(shù)按病種收費(fèi)價(jià)格為2800元/例，職工醫(yī)?；颊邎?bào)銷比例為80%，患者只需自付560元。治療費(fèi)用如超過(guò)2800元，超出部分醫(yī)院自己承擔(dān)，治療費(fèi)用如低于2800元，職工醫(yī)保支付比例不變，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。

文件明確了醫(yī)保付費(fèi)改革的時(shí)間點(diǎn)

為確保改革成效，江蘇省設(shè)立了醫(yī)保付費(fèi)改革的時(shí)間點(diǎn)——

到2018年各設(shè)區(qū)市按病種付費(fèi)數(shù)達(dá)到150種以上，擴(kuò)大病種分值付費(fèi)統(tǒng)籌區(qū)數(shù)量，在鎮(zhèn)江、常州等市開(kāi)展按病種分值付費(fèi)推廣試點(diǎn)，在無(wú)錫等市探索開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)；

到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全省范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)，激勵(lì)與約束并重的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按病種付費(fèi)數(shù)不少于200種，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

以后，看病省錢了！

擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍

《實(shí)施意見(jiàn)》要求各地選擇臨床診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)，優(yōu)先將兒童白血病、兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費(fèi)范圍。

逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費(fèi)范圍。鼓勵(lì)支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極申報(bào)開(kāi)展按病種付費(fèi)，當(dāng)年新增按病種付費(fèi)發(fā)生的費(fèi)用可單獨(dú)結(jié)算。

特殊慢性病按人頭付費(fèi)

結(jié)合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌，依托基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)。

逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手，開(kāi)展特殊慢性病按人頭付費(fèi)。將常見(jiàn)病、多發(fā)病的中藥診療服務(wù)納入按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍。

到2020年，各統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)期用于門診保障的統(tǒng)籌基金占當(dāng)年居民醫(yī)?；鹗杖氲?0%左右。各統(tǒng)籌地區(qū)要明確按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和一般診療費(fèi)的支付，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付相應(yīng)的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。

長(zhǎng)期住院且費(fèi)用穩(wěn)定疾病按床日付費(fèi)

對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評(píng)估。

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